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Identité du prospect :
Civilité
Mr
Mme
Mlle
*
Nom
*
Prénom
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Date de naissance
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Profession
Adresse
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Code postal
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Ville
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Téléphone
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Email
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Situation familiale
Marié(e)
Célibataire
Concubin(e)
Pacsé(e)
Divorcé(e)
Veuf(ve)
Nbre d'enfants
1
2
3
4
5 et +
Votre habitation :
Nombre de pièce
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
dont
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
> 40 m2
Type de résidence
Maison
Appartement
Rez-de-chaussée
Qualité
Propriétaire occupant
Propriétaire non occupant
Copropriétaire occupant
Copropriétaire non occupant
Locataire
*
Vos garanties :
Période d'inhabitation
- de 90 jours par an
+ de 90 jours par an
Montant du contenu à assurer
10.000
20.000
30.000
40.000
50.000
60.000
70.000
80.000
90.000
100.000
110.000
120.000
130.000
140.000
150.000
Euros
% des objets de valeurs
0%
10%
20%
30%
40%
50%
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