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Identité du prospect :
Civilité
Mr
Mme
Mlle
*
Nom
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Prénom
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Date de naissance
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Profession
Adresse
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Code postal
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Ville
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Téléphone
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Email
*
Informations du conducteur :
Date permis
*
Coefficient bonus/malus
* (Exemple: 0.70)
Résiliation pour non paiement
Oui
Non
Compagnie précédente/actuelle
Résiliation pour sinistre
Oui
Non
Alcoolémie
Oui
Non
Risques aggravés
Neant
RAG1: Suspension de permis de 2 à 6 mois
RAG2: Suspension de permis de + de 6 mois
RAG3: Suspension de permis + Sinistre
Conduite exlusive
Oui
Non
Votre véhicule :
Mise en circulation
*
Immatriculation
*
Modèle complet
*
Puissance fiscale
*
Usage véhicule
Tous déplacements
Déplacements professionels
Promenade trajets
Déplacements privés
Vos antécédents (sur les 36 derniers mois) :
Nombre sinistres responsables
Néant
1
2
3
4
5
Nombre sinistres non responsables
Néant
1
2
3
4
5
Nombre sinistres incendie/vol
Néant
1
2
3
4
5
Nombre sinistres bris de glace
Néant
1
2
3
4
5
Message ou commentaire :
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