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Mme
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Chef d'entreprise
Enseignant
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Homme / Femme au foyer
Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de la santé
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Informations vous concernant :
Date de naissance
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Régime social
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Retraité TNS
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Faites-vous l'objet d'un suivi médical?
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Avez-vous un conjoint ?
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Nbre d'enfants
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1 Enfant
2 Enfants
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Votre conjoint :
Date de naissance
Régime social
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Etudiant
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Fait-il l'objet d'un suivi médical ?
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Vos enfants :
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Masculin
Féminin
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Enfant 2
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Formule de remboursement de vos frais médicaux
100%
125%
150%
175%
200%
225%
250%
275%
300%
Avez-vous des besoins médicaux précis ?
Aucun
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Vous nous aviez connu par quel moyen ?
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Jugez vous les remboursements de votre régime d'entreprise en cas d'arrêt de travail :
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